××××人民法院
刑事裁定书
（上级法院决定提审用）
（××××）×刑监字第××号
　　原审被告人……（写明姓名和案由）一案，××××人民法院于××××年××月××日以（××××）×刑×字第××号刑事判决（或裁定），认定被告人×××犯××罪，判处……（写明判处内容）。判决（或裁定）已经发生法律效力。……（此处写明引起本院决定提审的来由和理由）。依照……（写明裁定所依据的法律条款项）的规定，裁定如下：
　　本案由本院进行提审。院长　×××××××年××月××日　　（院印）　　本件与原本核对无异书记员　×××

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